ALTERACIONES DEL RELOJBIOLOGICO EN EL PACIENTE DE TERAPIA INTENSIVA
Dr. Carlos Anibal Ruffini
LA GLANDULA PINEAL
Desde la creacion; la alternancia de los diasy las noches, y las diferentes estaciones del año; producen fenomenos queafectan de diversas maneras a los seres vivos y al hombre, sinexcepcion.
La evolucion y la seleccion natural,nos facilito diferentes mecanismos de adaptacion. Los organismosvivientesreaccionan y presentan modificaciones biologicas(neuroendocrinas) y conductuales de acuerdo a las fases deldia y los cambios estacionales.
Los sistemas vitales requieren de losciclos de luz y oscuridad, para mantener un equilibrio homeostatico.
Ancestralmente los monjesTibetanos, nos vienen trasmitiendo que la epifisis o glandulapineal ubicada en el centrodel cerebro constituye un tercer ojo capaz de percibir el"aura", o campo energetico que emite el cuerpo.
Dicho organo, se halla muy desarrolladoen vertebrados inferiores especialmente en anfibios y reptiles; en quienescumple sofisticadas funciones relacionadas con la captacion de luz,cambiando la coloracion de la piel, regulando su temperatura, etc..
La Tuatara, un verdadero"fosil viviente" es capaz de funcionar bien a temperaturas muchomenores que el resto de los reptiles; con una tasa metabolica y un ritmode crecimiento extremadamente bajos; logrando notable longevidad. Poseen en su frente, un "tercer ojo" sensible a la luz,que es el encargado de regular su "reloj biologico".
La glandula pineal en el serhumano; efectivamente deriva de un tercer ojo embrionario. Durantemuchos años, se creyo que este organo involucionaba y no tenia ninguna funcionen el hombre; hasta que en 1958 se logro aislar sustanciasactivas, confiriendole una funcion neuroendocrina.
Se hallaron neurotransmisores como laSerotonina, la Histamina; y una hormona: la Melatonina.
Descartes habia mencionado unaconeccion nerviosa entre esta glandula y los organos de la vision. Vias de conduccion, que recien en 1960 fue redescubierta por Kappers.
Este investigador hizo elimportante descubrimiento de que la inervacion primaria de la pineal en los mamiferos no se origina dentro del cerebro, sino que proviene de lasneuronas simpaticas de los ganglios cervicales superiores.
La informacion luminosa, viajahasta la pineal por una via que comprende:la via optica accesoriainferior; centros en el cerebro y en la medula espinal que regulan el sistema nerviososimpatico; y los nervios simpaticos que llegan a la pineal, y que se originan en los ganglios cervicales superiores.
La via de conduccion postulada;comienza en los fotorreceptores de la retina que captan la informacionfotosensorial y la transmiten a traves del haz retino hipotalamico, alNucleo Supra Quiasmatico (NSQ) anterior.
Alli se produce una sinapsis, y partenun segundo grupo de fibras hacia la region periventricular y tuberalmedia. En esta nueva estacionse produce una sinapsis con los NucleosPeriventriculares (NPV), y desde ellos continuan fibras en direccion alhipotalamo lateral cuyas neuronas van a la medula espinal; especificamentea la columna intermediolateral. En la medula espinal, se producenconexiones preganglio-nares que llegan a los Ganglios CervicalesSuperiores (GCS), para finalmente arribar a la glandulapineal a traves de fibras preganglionares noradrenergicas y queinteractuan con receptores adrenergicos post sinapticos.
Mediante el microscopio electronico;seobservo que las terminaciones nerviosas simpaticas, llegan directamentea las celulas parenquima-tosas de la epifisis en una relacion anatomicaque recuerda a una sinapsis.
Actualmente hay indicios de que existeotra via de inervacion central de la glandula pineal, que contribuiria alcontrol secretorio del organo; pero la descripta inervacionsimpatica de las celulas glandulares de la pineal corresponden a unanueva adaptacion evolutiva, y puede ser unica en el organismo.
Estos descubrimientos; invalidaronla teoria vestigial y atrofica del organoy permitieron entender como laglandula pineal es funcionalmente un transductorneuroendocrino. Recibe una entrada ciclica de informacion nerviosasimpatica que se genera por efectos retinales de laluz ambiental; y en respuesta a esta informacion se regula lasecrecion de melatonina hacia la circulacion.
La melatonina es secretadaespecialmente en la oscuridad, y la glandula por su intermedio y graciasa la activacion de factores de liberacion o factores de inhibicion de otras hormonas hipofisotroficas; es capaz de regular toda lafuncion neuroendocrina dela economia.
La secrecion de hormonas por laneuronas hipofisotroficas, esta regulada por los neurotransmisores procedentesde neuronas intermediarias y por los efectos de la retroalimentacionnegativa y positiva de las hormonasde las glandulas efectoras.
Todo comenzaria con la presencia o no deluz, que actuaria como disparador para la actividad de laglandula pineal; hecho que se podria comparar con un interruptor de encendido oapagado (teoria "ON/OFF").
A partir de alli, se producen una seriede reacciones en cadena o "efecto cascada" de estimulacion y/oinhibicion, pasando los diferentes niveles del sistema neuroendocrino. Cadapasose rige por los mecanismos de retroalimentacion positiva y negativa delsistema.
LA MELATONINA:
La Melatonina(N-acetil-5-Metoxitriptamina), es un derivado de la serotonina y por ende deltriptofano.
La Epifisis capta el aminoacidotriptofanode la circulacion, y este es hidroxilado para formar5-hidroxitriptofano; el que despues es convertido en la amina serotonina(5-hidroxitriptamina) por una enzima aromaticadescarboxilasa deL-aminoacidos.
La Serotonina posee unefectovasoconstrictor, estimulante de la contraccion del musculo liso, yestimula la actividad cerebral. No solo es sintetizada en la epifisis; y es facilmentepor la monoaminooxidasa, y aumenta su concentracion con laadministracion de inhibidores de esa enzima (I.M.A.O.).
El deficit de serotonina tieneuna respuesta calmante o depresora y existe una disminucion notoriade su concentracion en los casos de depresion severa, y por ese motivo losI.M.A.O. son utilizados en el tratamientode estas patologias por su efectoantidepresivo.
La glandula pineal es el unico organoquetiene capacidad de acetilar la serotonina y de O-metilar el productopara formar la hormona Melatonina. En el primer paso se obtiene laN-acetilserotonina que luego sufre la metoxilacion gracias a la enzimahidroxi-indol-O-metiltransferasa (HIOMT).
Se hallan receptores demelatoninaampliamente distribuidos en el organismo, y es elevada su afinidadpor los mismos.
El papel de la melatonina en elhumano,fundamentalmente es: encausar los ritmos biologicos, regular latemperatura corporal, regular la secrecion de prolactina, regular elcomienzo de la pubertad, y se le considero un efecto sedante o depresor quepromueve el sueño lo que le adjudico el nombre de "hormona delsueño". Esta ultima accion; posiblemente sea consecuencia de suefecto termoregulador, provocando hipotermia y modulacion del GABA delmismo modo que lo hacen los hipnoticos (benzodiazepinas, barbituricos,etc.); pero no ocasiona alteraciones en la actividadelectroencefalografica que estos producen, demostrado mediantepolisomnografia.
La administracion de melatonina tambiencambia los niveles de serotonina en el cerebro, y modifica la conducta delindividuo.
Los cambios conductuales tienenrelacion con su reduccion del despertar; reduciendo la temperatura central, elritmo cardiaco, y la perfomance en tareas cognitivas complejas, eincrementa los tiempos simples de reaccion.
Con respecto a su efectodepresor del sistema nervioso, existe una verdaderacontroversia; dado que en diversas experiencias demostro ser util enel tratamiento de sindromes depresivos, y en otras los resultados fueroncontradictorios o no significativos con respecto a la poblacion control.
Entonces... Es depresor o antidepresivo?.
Personalmente, tengo unahipotesis para explicar esta cuestion. El pretendido efectodepresor, seria ocasionado por su consumo de la serotonina en suelaboracion. Ahora bien; esto tiene validez en situaciones fisiologicasy tomando en cuenta la secrecion endogena. Pero si administramos melatoninaexogena, el organismo no necesita utilizar la serotoninay esta ultima mantiene niveles mas altos. En estas cir-cunstancias, seproduciria la induccion al sueño sin efectos depresores directos. Por otro lado; los variados resultados al buscar su usocomo antidepresivo, dependeran de la dosis, y el momento deldia en que se administre la melatonina exogena.
Es significativo; que en los pacientesdepresivos tratados con farmacos que afectan la neurotransmisionnoradrenergica, los que reciben antidepresivos de diversos generosfarmacologicos y diferentes mecanismos de accion (Triptofano, I.M.A.O.,5-Metoxipsoralen, Fluoxetina, etc.) no solo mejoran los sintomas, sino quetambien incrementan la secrecion de melatonina.
Las variaciones diurnas en losniveles de melatonina por la pineal, descubiertas en el hombre seencuentran bajo el control directo del medio luminoso.
La secrecion de melatonina, se vebloqueada por el estimulo de la luz solar;mientras que su maximaliberacion se logra en condiciones de oscuridad, condicion por la cual se ladenomina "la hormona del sueño".
RELOJ BIOLOGICO Y CRONOBIOLOGIA
La variacion ciclica de la secrecion demelatonina dependiente de la variacion luz/oscuridad, es laparticularidad que le confiere a la epifisis el protagonismo en los ritmosbiologicos.
La Cronobiologia, es la ciencia queestudia estas relaciones ciclicas y su impacto en la salud.
Todas las glandulas de secrecioninterna interactuan entre si, manteniendo un equilibrio homeostatico y encondiciones experimentales constantes, los ritmos circadianos notienen periodos exactos de 24 horas (Marlery Hamilton, 1966). Tienen intimarelacion con la exposicion a la luz, existiendo un ciclodiurno-nocturno.
La epifisis seria la unica glandula querecibe impulsos desde los fotorreceptores de la retina, y que lepermite mantener su ritmo de secrecion dependiendo de la cantidad de luz quehay en el exterior. Esta actividad ritmica y ciclica, estimula o inhibe al resto del sistema endocrino.
Los nucleos supraquiasmaticossonconsiderados el oscilador, sincronizador,o marcapasos; y la glandulapineal seria la efectora.
Los Ritmos Biologicos son ciclosvitales caracterizados por su periodicidad y repeticion ciclica. Estimulanglandulas endocrinas y exocrinas, determinan cambios fisiologicos, einfluyen en la conducta y respuesta del individuo frente a estimulos externos.
Se reconocen diferentes tipos deritmos, de acuerdo a su periodicidad o duracion de cada ciclo.
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Ritmos Duracion del Periodo
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Ciclo Circamareal Aproximado de 12,4 horas.
Ciclo Ultradiano Menor de 20 horas.
Ciclo Circadiano, Diario, o Nictameral 24 + 4 horas.
Ciclo Infradiano Mayor de 28 horas.
Ciclo Circaseptano o Circasemanal 7 + 3 dias.
Ciclo Circalunar Aproximado de 29,5 dias.
Ciclo Circamensual 30 + 5 dias.
Ciclo Circanual o Estacional 1año + 2 meses.
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Como se puede apreciar, el relojbiologico no solo obedece a los cambios diarios sino tambien estacionales y geofisicos;y se denominan genericamente "circaritmos" a aquellosque mantienen relacion de sincronizacion por eventos ambientales recurrentes(ciclo noche/dia, ciclo de las mareas, ciclo lunar, etc.).
En cada ciclo se pueden identificarfasesque son momentos determinados y se pueden referir a una mitad delciclo, o a un momento puntual como el valor maximo o minimo deuna variable.
Las variables a considerar pueden serel dosaje de una hormona determinada, la temperatura corporal central, etc..
Con respecto al ciclo noche/dia(luz/oscuridad), se diferencian: una "Fotofase"o fase deluz; y una "Escotofase" o fase de oscuridad.
Si tomamos un momento puntual del cicloconreferencia a una variable podemosdiferenciar:
- Ortofase: Es la fase correcta de un ritmo enlacual se espera que se produzca determinado evento.
- Acrofase: Es la medida de tiempo transcurrido entre uninstante (fase) de referencia y la fase donde se puede hallarel valor mas elevado de una variable.
- Batifase: Es la medida de tiempo transcurrido entre uninstante (fase) de referencia y la fase donde es esperable hallar elvalor mas bajo de una variable.
Para aclarar el concepto, tomemosun ejemplo practico de las acrofases. Las funciones biologicas respondenal reloj interno; y presentan periodos de mayor actividad, que secorresponden con el aumento de secrecion de determinadas hormonas.
El reloj biologico se ve alteradocon algunos farmacos, con los cambios en los periodos de sueño y descanso, conlas variaciones del estimulo luminoso, etc.
Se produce un "cambio de lasfases" (adelanto o retraso) del ritmo biologico, ydesaparecen la ortofases; o lo que es peor, una "inversion de fases" que es la rotacion completa de180ž de las fases.
Esto lleva a un desequilibrioneurohormonal; y tiene inferencia en el estado de animo y cambiosconductuales originados con la disminucion de la luz; lo que explicadiversas situaciones patologicas en neurologia y psiquiatria.
Estas circunstancias, requieren un mecanismo de sincronizacion para restablecer lahomeostasia.
EL PACIENTE EN TERAPIA INTENSIVA
En experimentos realizados convoluntarios que debian permanecer en una"camara de privacionsensitiva". Consistia en un aislamiento en el que se losmantenia sin poder recibir estimulos externos (incluyendo laluz y el sonido).
Luego de horas de aislamiento se tornanmas susceptibles a la persuasion;se tornan emocionalmente inestables y conmenor concentracion.
El paciente en Terapia Intensiva sufreun "aislamiento" involuntario, y presenta en cierto grado lasconsecuencias de dicha asistencia. Consideremos que como toda metodologia terapeutica tiene sus ventajas y tambien sus efectosadversos.
El solo hecho de estar internado en este tipo unidades, reporta una situacion emocionalangustiante, que es mezcla del stress y la depresion. El paciente asume su gravedad, ypresume la muerte.
El stress ya sea fisico o emocional,conducea graves trastornos neuroendocrinos; hechos que se exacerban en elpaciente de terapia intensiva y especialmente si cursa unpostoperatorio.
Estos centros de asistencia medica, secaracterizan por el despliegue tecnologico y el monitoreo de todosigno biologico que pueda ser medidos. Mientras mas parametros podamoschequear;mas seguras y dirigidas seran las medidas terapeuticas adesarrollar. Estas medidas son continuas y no mantienen una ritmicidad.
Electrocardiogramas seriados, monitoreos continuos, punciones arteriales para determinar gasometriatension arterial media (T.A.M.), extraccion de sangre varias veces pordia a cualquier hora, canalizacion o punciones venosas para medicion de presion venosa central (P.V.C.), diversos estudios dealta complejidad, etc.; son medidas cotidianas, y muchasde ellas soncruentas.
En este mundo; el paciente se veenvuelto de cables, cateteres, monitores, ventilacion, perfusion, etc.; con un gran soporte tecnico y escasa participacion humana. Al enfermo se lo"desconecta" de su entorno, de sus afectos, y de sus lazosfamiliares.
Otro factor a tener en cuenta, es laangustia que genera la desinformacion y la impotencia. Suelen sermeros espectadores de lo que hacen con sus cuerpos; fundamentalmentecuando nadie se toma el tiempo de explicarles de manera comprensible lo que lespasa. La aptitud, sera mas positiva si estan informados, y"contenidos".
En los servicios de TerapiaIntensiva o de Unidad Coronaria; por su sistematica de trabajoy las caracteristicas de los tratamientos que se realizan, existen sobrados motivos para que elpaciente altere sus ritmos biologicos:
- Debiles y equivocas señalesambientales.
- Luz artificial dia y noche.
- Stress.
- Inmovilidad.
- Desarraigo familiar.
- Disminucion o supresion de lapercepcion, o privacion sensorial.
- Eventual medicacion sedante, oestados de inconsciencia (coma farmacologico).
Esto lleva a cuadros confusionales,depresivos, trastornos del sueño, a veces psicosis; y mas notorio esel cuadro, si se trata de pacientes con antecedentes neurologicos, psiquiatricos,o gerontes.
Si bien el perfil psicologico deun individuo, depende de multiples factores; hay elementos quegeneran cambios mas sutiles, y dentro de ellos se establece la influencia del cicloluz/oscuridad.
Estos fenomenos se producenespecialmente engerontes; y en pacientes portadores de patologianeurologica, con severos trastornos del sueño.
Ejemplo de ello son los que padecenenfermedad de Parkinson, atrofias cerebrales, enfermedad de Alzheimer,arteriosclerosis, etc..
El llamado "Sindrome delAtardecer", muy comun en los servicios de Terapia Intensivaluego del horario de visita vespertino; se caracteriza por situaciones regresivas, de grandependencia; en las que ocurren episodios de confusion ydesorientacion, originados por la priva-cion sensorial y ladepresion.
A estos cuadros siempre se les otorgoun origen psicopatogenico, y hoy se puede aseverar tambien una etiologiacronobiologica.
En psiquiatria y neurologia; inclusoantes delos conocimientos actuales, ya se habian percatado decuadros psiquiatricos transitorios que hacian eclosion en en atardecer y fuerondescriptos como "Estados Crepusculares" dado que se manifiestan en laclaridad inicial del amanecer (Aurora), y en el poniente del sol oatardecer (crepusculo).
En estas circunstancias puede haber unaperdida parcial o completa del ritmo circadiano, basado en un trastornodel oscilador maestro secundario a su enfermedad de base.
Tambien suele producirse un periodode"corrida libre" (free-running) o sea la duracion de un cicloen situacion de libre curso; que en general es distinta de la duracion del mismociclo en condiciones normales de sincronizacion.
Con señales ambientales debiles; sealtera el sincronizador o "donante de tiempo" (zeitgeber), que es elencargado de ajustar un ritmo a un ciclo ambiental; y da como resultadoperiodos de mas de 24 horas, e incluso ciclos infradianos.
En el paciente comatoso es habitual queseles cubra los ojos para evitar lesiones de cornea; con lo cual se les privatotalmente del estimulo luminico.
El reloj biologico, y la secreciondemelatonina pueden verse alterados por accion de muchos de los farmacosutilizados en Terapia Intensiva.
La Noradrenalina, la Desimipramina, laOxaprotilina, el Prazosin y el Indazoxan, aumentan la secrecion demelatonina; mientras que la Clonidina la disminuyen, y la Carbidopa interfiereen la sintesis de melatonina porque inhibe su decarboxilacion.
El Triptofano produce un incremento enla concentracion de melatonina; mientras que los I.M.A.O. del tipoAlfa, provocan un aumento preponderantemente diurno de dicha secrecion.
Los betabloqueantes (Propanolol,Atenolol,Metoprolol, etc.), inhiben la secrecion de melatonina.
Lo mismo ocurre con lasBenzodiazepinas (Alprazolam, Triazolam, Diazepan,etc.), e incluso enestas por su accion GABA ergica puede ser la causa de los efectos contraproducentes duranteel sueño inducido y producir el comunmente llamado "efecto rebote".
CRONOTERAPIA Y EL PACIENTE DE UNIDAD DETERAPIA INTENSIVA (U.T.I.)
§ Medidas generales:
Las medidas destinadas a restablecer elorden en estos disturbios debe irdirigida a hacer menos tecnicista la relacionmedico-paciente. El trato deberia ser mas personalizado; y enlo posible dirigirse al enfermo por su nombre, o mejor aun con ladenominacion con que lo reconocieron toda su vida y con el que else identifica (apodo, sobrenombre, diminutivo, etc.). Es importanteel contacto humano; y seria conveniente un trato afectuoso, tomarles la mano,o por lo menos una sencilla palmada. Cuandoeste en condiciones de comprender, debe mantenerselo informado de susituacion; una de las causas de angustia es la incertidumbre. Se les debeexplicar cada maniobra cruenta ala que se les exponga, y el porque esnecesaria. En este tipo de pacientes se deberia permitir el accesocontrolado de un familiar directo fuera de los horarios tradicionales devisita siempre que el desenvolvimiento del servicio no se vea entorpecido. Es fundamental (cuando su estado de salud lo permita), disminuir el tiempo de internacion en la unidad. Un sonido abajo volumen auriculares mediante (radio, pasacasette, o musicafuncional), pueden ser utiles para conectar al paciente conla realidad.Incluso en pacientes en coma; puede resultar el unico estimuloexterno, y hay que seleccionar la musica que haya sido de su agrado.
§
Fototerapia: Existen "electrohipnotizadores"que son dispositivos electronicos capaces de inducir unestado prehipnotico. Sebasan en la estimulacion con sonidos y luces de determinadafrecuencia, amplitud e intermitencia variable. Por oposicion,la Fototerapia es un metodo eficaz para el tratamiento de trastornos delsueño, y consiste en la administracion de estimulos luminosos;pretendiendo engañar al organismo y modificar artificialmente el ritmocircadiano. El aporte de fototerapia mediante visoresluminosos en dosis mayores de 2.500 Lux durante dos horas al dia antes deir a dormir; concilia el sueño y lleva a un despertar mas temprano, ydescansado. En que podria molestar el ofrecerles unahiperestimulacion luminica a aquellos pacientes en estado de comaprolongado (que posean criterio de reversibilidad), adoptando medidas deproteccion ocular, colirios, etc. La permanencia de una luzdifusa o tenue por la noche (60 a 300 lux), no alcanza a suprimir lasecrecion de melatonina pero ha sido usada como marcador de la posicion de lafase circadiana humana. Lewy y colaboradores, sugirieron unateoria alternativa de "corrimiento de fase", basada en que laluz diurna posee un efecto antidepresivo porque corrige un retraso anormal delritmo circadiano".
Administracion de Melatonina exogena:
La sintesis y secrecion de melatonina varia con una periodicidad de casi24 horas y esto pudo ser demostrado gracias a que se pudo dosar elprincipal metabolito urinario de la melatonina (6-sulfatoximelatonina), y hoyes posible el dosaje de melatonina plasmatica. Las primerasinvestigaciones ytratamientos se realizaron con el aporte delisados, o extractos de glandula pineal de animales. La melatoninapuede ser administrada por via intravenosa, oral, endonasal, y transdermica. Se absorbe con rapidez logrando un pico plasmatico entre los 30 y120 minutosde su ingesta oral; se metaboliza en el higado y se eliminapor via urinaria. Alcanza una vida media queoscila entre 30 y 50minutos; pero segun Monti y colaboradores, la administracion de 2 a 5 mg.de melatonina via oral mantienen las concentraciones plasmaticas porencima de niveles normales durante 3 a 7 horas. Si bien las dosis usuales son de 0,5 a 5mg./dia, se demostroun amplio rango de seguridad. En dosis de 1gramo/dia durante un mes enhumanos se reportaron minimos efectos adversos que no obligaron a lasuspension; y los chequeos de funcion hepatica, renal, medula osea y examenesoculares, no evidenciaron signos de toxicidad. Actualmente sedispone de Melatonina de sintesis (Melatol M.R.), cuya presentacion encapsulas de 3 mg. de liberacion lenta es accesible, de facil dosificacion,y de venta libre. Muchos de los pacientes en terapiaintensiva son gerontes, y ademas presentan enfermedadesneuropsiquiatricas asociadas. En la demencia senil, presenil, y en la enfermedad de Alzheimer; la melatonina disminuye elcuadro tipico de agitacion vesperal o "sundowning"; con reducciondel coeficiente de variacion de la hora de comienzo del sueño. Enla arteriosclerosis, y en las atrofias cerebrales; se pueden apreciartrastornos neurovegetativos y ansiedad psicogena grados variables; desdeun simple insomnio con ligera intranquilidad, hasta unapsicosis grave con agitacion y reacciones violentas. En laenfermedad de Parkinson, como en otros los procesos organicos; sedan frecuentemente la inversion de las fases y severos trastornos de lavigilia y el sueño. Este ultimo sehalla perturbado porsensaciones corporales apremiantes y ansiedad. Lamelatonina administrada por via oral promueve el sueño, y modifica lasfases de los ritmos circadianos. Como inductora del sueño sesugieren dosisde 3 mg. administradas una a dos horas antes de ir adormir. Administrada en baja dosis y al mediodia, produce unadisminucion de la latencia de comienzo del sueño. Especialmente tiene utilidad en los pacientes gerontes que suelentener disrrupciones como el despertar nocturno y la somnolencia diurna. ElDr. Daniel Cardinali ofrece unademostrativa frase: "Un joven tiene unsueño consolidado y de amplitudes vigorosas; cuando esta despierto esta bienalerta y cuando duerme esta bien dormido. Por el contrario el viejo, niesta bien despierto (tiene somnolencia durante el dia), ni esta biendormido (sufre de insomnio)". En una experiencia, losresultados fueron altamente significativos; siete de diez pacientesancianos obtuvieron mejoria del sueño; mientras que los tres restantes nopresentaron ningun grado de mejoria, lo cual lleva a pensar en unarespuesta del "todo o nada". El efectocronoregulador depende de la dosis, y del horario de administracion. Si es administrada al amanecer produce un retraso de las fases;mientras que si se administra al atardecer o al anochecer, produce un avance delas fases. En el caso puntual de los ritmos de corrida libre, lasolucion seria provocar un avance de las fases, lo que se lograadministrando la melatonina exogena por la tarde (cinco a siete horasantes de la supuesta liberacion de melatonina endogena). La melatonina, podria utilizarse como termoregulador en pacientescon patologia neurologica que cursan con hipertermia de origen central. Carman y colaboradores, demostraron en humanos que altas dosis demelatonina entre 200 a 1.200 mg. reducen la temperatura central. Independientemente de su mecanismo de accion, la melatonina tiene demostradosefectos antidepresivos; y puede ser util por si sola, ocomo adyuvante en el tratamiento de estos cuadros tan comunes en laU.T.I.
CONCLUSIONES:
La medicina intensiva, si bien hanevolucionado los cuidados y la terapia del paciente agudo y critico; esde por si, la generadora de situacionespatologicas propias de su sistematicade trabajo.
Hasta ahora en la jerga medica,hablabamos de "Terapitis" para expresar el cuadro ocasionado por unaestadia prolongada en terapia intensiva; o del "Sindrome delAtardecer" para denominar de alguna manera los cambiosen lospacientes que hacian eclosion en forma puntual a esa hora del dia. Muchos estados emocionales, y reacciones psicopatologicas son producidas opotenciadas en este entorno medico.
Hoy, no existe discusion sobre laexistenciade una correlacion entre disturbios psicopatologicos y lasalteraciones en la concentracion de algunos neurotransmisores.
La Neurofisiologia y laPsicopatologia, actualmente van de la mano; aunque aun quede por dilucidarsi los trastornos psiquicos originan los cambios humorales, o viceversa. Del mismo modoseria una necedad no reconocer el protagonismo neuroendocrino de laglandula pineal y de su hormona: la melatonina.
En el paciente de terapiaintensiva; el aporte de melatonina exogena tiene utilidad en lostrastornos del sueño, en los cuadros depresivos, sincroniza los ritmos biologicos y el ciclocircadiano, y minimiza las cuadros neuropsiquiatricos asociados.
Cada dia; se van conociendo mas losmecanismos del reloj biologico, y aclaran muchas situaciones patologicasque hasta ahora no tenian explicacion;y a la vez aparecen otros caminos paraexplorar.
La cronobiologia brindo un nuevoenfoque yplantea una serie de interrogantes que generaran novedosas lineas deinvestigacion.
Mientras esto ocurre, faltariadifundir estos conocimientos y protocolizar la utilizacion de la foto ycronoterapia.
Dr. Carlos Anibal Ruffini
